TRISAN : un projet pour mettre la santé au cœur de la coopération transfrontalière

Le Taurillon : Pourquoi le projet TRISAN a-t-il été créé et quelle en est la genèse ?

Anne Dussap : Le projet TRISAN a été initié par le groupe de travail « politique de santé » de la Conférence franco-germano-suisse du Rhin supérieur. Il est porté par l’Euro-Institut et est la suite d’une collaboration ancienne. Depuis les années 2000, l’Euro-Institut et le groupe de travail sur la santé travaillent de façon régulière, notamment sur l’organisation d’une manifestation annuelle, l’élaboration de documents comparatifs, afin que les membres du groupe de travail puissent envisager de collaborer.

En 2014, nous avons organisé pour le compte du ministère fédéral allemand une grande manifestation sur l’évaluation des projets mis en œuvre par le biais de l’accord-cadre franco-allemand sur la santé, initiant donc une forme d’institutionnalisation. A la suite de cette manifestation, le groupe de travail a initié le projet Interreg TRISAN pour une offre de santé transfrontalière, en le faisant porter par un acteur tiers, l’Euro-Institut, une structure ni française, ni allemande, ni suisse, située au centre de compétences pour les questions transfrontalières et européennes (créé en 2003, ndlr). Ce premier projet Interreg avait pour objectif de construire de la connaissance transfrontalière sur les systèmes de santé et de mieux savoir ce qu’il se passait, et quelles étaient les problématiques, de l’autre côté de la frontière. Le deuxième objectif consistait en la promotion des projets de santé et dans le soutien à leur développement.

Ce projet a couru de 2016 à 2019. Avant la fin de celui-ci, les parties prenantes ont décidé de prolonger l’expérience en élaborant un deuxième projet Interreg qui associe cette fois-ci non seulement les autorités de santé (ARS en France, ministères allemands et cantons suisses), mais aussi les collectivités territoriales, comme les régions, les départements et les Eurodistricts. Ce projet Interreg, toujours porté par l’Euro-Institut, a pour objectif de convenir d’une stratégie transfrontalière en matière de santé et d’envisager la pérennisation du centre trinational, car pour le moment, ce sont soit des projets Interreg portés par l’Euro-Institut, soit des appels auxquels nous répondons dans le cadre de « b-solutions » (une initiative portée par la Commission européenne et l’Association des régions frontalières européennes, chargée de surmonter les obstacles dans la coopération transfrontalière, ndlr) et du ministère allemand.

L’idée étant donc de pérenniser un espace d’échange et de dialogue avec plus de temps de travail que ce que permet la Conférence du Rhin supérieur. Cette dernière met en réseau des autorités de santé, avec des rencontres de plus en plus régulières ces derniers temps. Toutefois, la création de TRISAN soulignait la forte complexité de ce sujet et la nécessité de construire des connaissances transfrontalières trinationales au cas par cas et en fonction des thématiques abordées, pour pouvoir envisager des solutions-passerelles.

LT : TRISAN n’est donc pas une entité juridique pour le moment ?

AD : Non, pas du tout. Il s’agit d’une partie de l’Euro-Institut. Nous sommes cinq personnes qui travaillons sur ce projet actuellement.

LT : Est-ce qu’à terme, TRISAN a vocation à devenir une association, à l’instar de TRION-Climate, un ancien projet Interreg devenu entité juridique de droit allemand ?

AD : C’est l’une des perspectives discutées actuellement avec les parties prenantes. Pour l’instant, il n’y a pas de pistes qui se dégage. Une étude de faisabilité et d’opportunité avec l’évaluation de nos projets est en cours. Les options qui se présentent sont les suivantes : soit nous devenons un centre indépendant comme TRION-Climate, soit nous sommes intégrés à l’Euro-Institut, soit nous devenons un GECT (Groupe européen de coopération territoriale, ndlr). Cette réflexion est à mener en parallèle à la finalité de notre projet. La forme juridique va dépendre aussi des missions destinées à un TRISAN pérennisé.

LT : Pour parler justement de la convention-cadre franco-allemande sur la santé de 2014 : comment estimeriez-vous actuellement l’état de la coopération transfrontalière en matière de santé, en pleine crise de la COVID-19 ?

AD : Je vais séparer les aspects « convention de coopération » et « état de la coopération depuis la pandémie ». Il y a quelques projets qui se rattachent à la convention-cadre franco-allemand pour la santé et qui œuvrent dans la sécurité du patient, les modalités administratives et financières. Ce sont pourtant de longs processus. De ce fait, il n’y en a pas encore qui découlent de la pandémie, car nous sommes encore en plein dedans.

Pour ce qui est de l’état actuel de la coopération, avec la pandémie, je dirais que c’est compliqué car elle exerce actuellement une pression très forte sur les systèmes de santé,. En zone frontalière, la pandémie exacerbe toutes les difficultés liées à la coopération transfrontalière, ainsi que « l’effet frontière » : la peur de l’épidémie qui vient de chez le voisin, l’idée vraie ou fausse que c’est beaucoup mieux chez le voisin, etc. La fermeture des frontières, vraie ou masquée - en ce moment nous sommes confrontés à une fermeture masquée - met en lumière la vie transfrontalière d’un nombre relativement important de citoyens dans le Rhin supérieur, notamment d’un point de vue professionnel et de santé. Cette fermeture va soulever un certain nombre de problématiques, comme l’assurance sociale et les soins de santé. Un certain nombre de personnes ont choisi d’acheter une maison de l’autre côté de la frontière mais n’ont pas choisi de se faire soigner au même endroit, ce qui implique de réelles difficultés.

Des problématiques sous-jacentes et latentes, en lien avec la transfrontalité, reviennent en lumière aujourd’hui avec la pandémie. Autre chose, les transferts de patients unilatéraux, c’est-à-dire de l’Alsace vers l’Allemagne et la Suisse, mettent en exergue d’autres opportunités : il est possible de se faire soigner de l’autre côté de la frontière, ce qui crée des attentes, aussi chez les élus. Les modalités de soins transfrontaliers sont pour autant toujours aussi complexes.

LT : Depuis le début de la pandémie, peut-on faire un premier bilan de l’action des structures transfrontalières dans le domaine de la santé ? Un bilan positif comme négatif ?

AD : Il est un peu prématuré de faire un premier bilan de cette action car nous sommes encore en pleine pandémie. Nous sommes de surcroît très occupés à gérer le quotidien. Toutefois, le premier enseignement que je tirerais est le suivant : plus il y a des réseaux existants qui fonctionnent, mieux c’est. Pour le moment, le réseau est la forme la plus souple qui existe pour gérer la pandémie. Un second enseignement : toute une frange de la population, même si elle est minime aux yeux des États respectifs, a une vie transfrontalière et se trouve impactée d’un point de vue sanitaire et de la sécurité sociale lorsqu’on ferme la frontière. Troisième enseignement : on peut mieux faire et on doit mieux faire ! L’Union européenne s’y attèle, autant que faire se peut, malgré des résistances. Dernier enseignement : le pays voisin est perçu comme un ennemi potentiel en cas de pandémie. Dans ces moments-là, il y a le besoin de recréer un sentiment de sécurité.

LT : Vous exprimez une certaine complexité de ces enjeux de santé. Quelle est la stratégie de communication que vous utilisez vous permettre aux citoyens de mieux appréhender ces sujets ?

AD : Nous travaillons principalement pour les autorités de santé, les collectivités territoriales et les opérateurs de soin. En théorie, les citoyens ne sont pas au cœur de notre stratégie de communication. En même temps, notre collègue Marie (Marie Halbich, chargée de projet – relations presse, également présente lors de l’entretien, ndlr) réalise actuellement des flyers sur les possibilités de se faire dépister et vacciner contre la COVID-19 dans le pays voisin. Pour cette communication, nous travaillons avec les INFOBEST qui nous font remonter des problématiques. En lien avec les autorités de santé, nous essayons de construire des réponses qui n’existent même pas encore, car encore une fois, les systèmes de santé sont organisés au niveau national et ne sont pas pensés pour fonctionner de façon transfrontalière. Quand on dit qu’on peut se faire vacciner dans le pays voisin, encore faut-il savoir comment faire, si c’est possible ou pas, si les coûts sont pris en charge, et quand on demande aux autorités concernées, elles-mêmes ne le savent pas forcément.

Nous publions aussi un journal à destination du grand public, dans lequel nous essayons d’expliciter les différences qui existent d’un système à l’autre, ne serait-ce que d’aller chez le médecin ou de bénéficier de formations en santé transfrontalière. Dans notre dernier numéro sur la crise de la COVID-19, nous avons essayé de voir comment chacun a pu vivre cette crise. Nous publierons notre prochain numéro sur la mobilité des patients.

LT : Par rapport à l’action de l’Union européenne justement. Une directive relative aux soins transfrontaliers existe depuis 2011, tout comme un article dans le TFUE, en l’occurrence l’article 168. Actuellement, est-ce que ces bases juridiques sont suffisantes pour affronter la pandémie ou doivent-elles être modifiées ?

AD : Ce n’est pas à moi de répondre à cette question. La Commission européenne est en train de réviser la directive, même avant la pandémie. Pour moi, cette directive est vraiment européenne, c’est-à-dire qu’elle s’applique également aux territoires transfrontaliers mais pas forcément de manière harmonieuse. Elle répond à tout type de situation, comme quand quelqu’un souhaite se faire opérer de la cataracte en Hongrie parce que c’est moins cher, ou bien qui souhaite avoir un implant dentaire en Lituanie. Ce sont des exemples que j’invente, mais basiquement, c’est de ça dont il s’agit. Les besoins transfrontaliers sont beaucoup concrets et concernent la vie quotidienne.

Pour autant, elle aurait pu être utilisée au printemps dernier avec les transferts de patients par-delà les frontières, ce qui n’a pas été le cas. Je ne dirais donc pas qu’elle a tout faux, s’il y a un souhait politique partagé, elle pourrait être redéployée de façon plus spécifique aux territoires transfrontaliers. Cette directive a une longue histoire compliquée. Au départ, elle était rattachée à la directive Bolkenstein concernant les services. Un certain nombre d’États, en particulier la France, se sont alors opposés à ce que la santé fasse partie de ces services. L’une des différences au niveau européen concerne la part du marché ou de la gestion étatique dans les systèmes de santé. Si on enlève les frontières, cela crée donc une situation de concurrence entre les États et les systèmes de santé, ce qui n’a pas été souhaité par les États.

La santé transfrontalière est encore une héritière de cela. Pour le moment, les systèmes de santé sont gérés à 99,99% au niveau national. Cela veut dire que les différences entre les pays et les systèmes sont énormes et qu’il existe très peu de connaissances sur ces différents systèmes. C’est pour cela que TRISAN existe d’ailleurs, rien que le fait de connaître la manière dont ça fonctionne de l’autre côté de la frontière n’est pas évident, avant même d’envisager des stratégies communes.

LT : Pour revenir sur l’article 168 TFUE en tant que tel, celui-ci comporte des dispositions par rapport à la santé publique, mais aucune par rapport aux soins de santé. Est-ce une chose qui doit être inclue dans la base juridique de la politique européenne de santé ?

AD : Il y a quand même quelque chose sur les soins de santé de qualité, si mes souvenirs sont bons. Cependant, la législation européenne a une perspective européenne. La France, malgré son faible nombre de lits en soin intensif, possède un système de santé bien plus développé que d’autres pays de l’UE. Je pense que le premier souci au niveau européen et administratif européen, c’est de faire qu’il y ait un niveau de soins à peu près équivalent sur le territoire européen. Cela veut dire que d’une perspective française, on est encore largement au-dessus de certains États. Les soins de santé devraient-ils être inclus ? Je ne pense pas pouvoir répondre à cette question.

LT : Pour autant, l’initiative TRISAN peut-elle faire émules ailleurs en Europe ?

AD : Oui, je pense. Au niveau européen, les projets financés dans le cadre des programmes Interreg représentent presqu’un quart des fonds disponibles, selon une évaluation menée récemment. Parmi les projets de recherche ou de construction de synergies, il y a un réel besoin de travailler sur les questions de santé transfrontalières.

Comme évoqué plus haut, nous avons mené, dans le cadre d’un projet commandé par le ministère fédéral allemand, une étude sur les aides médicales d’urgence aux frontières de l’Allemagne. Cela répond à un réel besoin, ne serait-ce que parce qu’une ambulance doit circuler sur un territoire précis et ne peut pas traverser une frontière étatique, sauf dans le cas d’une convention bilatérale. Aujourd’hui, il semble très important qu’une ambulance puisse traverser une frontière.

Il existe de nombreuses initiatives pour construire une stratégie et un cadre dans lesquels les projets de santé peuvent se développer. Du côté de la frontière franco-espagnole, on a notamment l’hôpital de Puigcerdà qui est un GECT. Il y a également une coopération au niveau des urgences entre Bayonne et San Sebastian. Ailleurs en Europe, on note des projets entre d’une part l’Allemagne, la République tchèque et la Pologne d’autre part. Ces projets menés par un acteur de santé vont souvent être délimités à leur propre sujet. Or, chaque sujet de santé est multidimensionnel et se greffe à des enjeux politiques et territoriaux plus vastes, ainsi que des enjeux assurantiels, de prise en charge des soins, de gestion de la qualité des soins. Il y a quand même des vies dans les mains des médecins, il faut donc assurer un minimum la qualité des soins de l’autre côté de la frontière. Cela pose de très nombreuses questions.

LT : Notre association, Les Jeunes Européens – France, à laquelle Les Jeunes Européens – Strasbourg sont rattachés, dispose d’un organe de réflexion politique. Notre dernière résolution, co-écrite avec l’Union des Fédéralistes Européens – France, et qui doit encore être votée par nos adhérents, concerne l’Europe de la santé, où nous nous positionnons pour une meilleure subsidiarité multiscalaire, une protection accrue des données personnelles de santé, un lien plus évident entre santé et crises climatique et environnementale, ainsi qu’une meilleure vulgarisation scientifique. Que vous inspire ces prises de positions et laquelle vous semble la plus importante à l’heure actuelle ?

AD : Concernant la subsidiarité, chaque Etat organise de manière nationale ses soins de santé. La directive européenne sur la mobilité des patients introduit très légèrement cette notion par le biais de la création de réseaux d’excellence avec au minimum neuf centres situés partout en Europe, permettant à certains systèmes de santé qui n’ont pas les moyens de développer une médecine de pointe d’avoir accès à l’information. En descendant au niveau local, la subsidiarité serait la possibilité d’aller voir un professionnel de santé de l’autre côté de la frontière. C’est tout l’enjeu du projet « analyse transfrontalière de l’offre de soin » mené par l’Eurodistrict PAMINA et dont nous avions fait l’étude de potentialité. Nous proposons donc cette idée aux autorités de santé, elles décident ou non de s’en emparer et nous tentons d’accompagner ce processus de construction. Il faudra développer des subsidiarités car la médecine devient de plus en plus technique. Pour autant, tous les citoyens ne sont pas prêts à traverser la frontière pour se faire soigner, il y a encore beaucoup de résistances et de méconnaissance.

En revanche, la subsidiarité doit aller jusqu’au bout et doit résulter d’une volonté politique claire, avec des dispositifs de prise en charge et de démarches administratives qui restent très lourdes pour le moment. Cela ne doit pas signifier un désengagement de l’Etat, ainsi qu’une lourdeur administrative accrue. Seules les personnes accompagnées et qui connaissent leurs droits sont capables de remplir de multiples formulaires en anglais ou dans d’autres langues, de lire des guides d’utilisation très longs.

LT : Ce point de vigilance ne rejoindrait-il pas le souci de vulgarisation des thématiques de santé ?

AD : Tout à fait, vous me demandez quelle mesure de votre résolution serait la plus importante, je dirais qu’aujourd’hui, ce serait une meilleure information des citoyens et des professionnels de santé. Je pense qu’il reste un travail considérable à faire.

Sur notre site internet, vous pourrez retrouver un sondage de 2016 réalisée avec des étudiants de l’IEP de Strasbourg. Nous demandions aux passants dans trois villes de l’Eurodistrict PAMINA (Wissembourg, Landau et Bad Bergzabern) s’ils étaient prêts à se faire soigner de l’autre côté de la frontière. Vous verrez que le niveau de connaissance sur les possibilités de se faire soigner et de se faire rembourser est très bas, et je ne parle même pas des complexités administratives.

LT : Et pensez-vous que les résultats de cette étude seraient différents sur le territoire de l’Eurodistrict de Strasbourg-Kehl, une région plus urbanisée et connectée ?

AD : C’est possible, je ne sais pas vraiment. Nous travaillons très étroitement avec cet Eurodistrict et nous avions fait une cartographie des médecins bilingues français-allemand sur le territoire. Il n’y en a pas beaucoup et très peu reçoivent en consultation des patients de l’autre pays. La raison est encore une fois dû à un manque de connaissances. Si je veux aller chez le médecin, le cardiologue ou l’ophtalmologiste, je n’ai pas forcément le réflexe de me renseigner pour trouver l’adresse d’un médecin du pays voisin.

L’étude réalisée avec les étudiants de l’IEP de Strasbourg a aussi montré que ce sont les personnes habituées à la mobilité transfrontalière et européenne dans leur vie quotidienne qui ont le niveau d’information le plus élevé. A Strasbourg, nous n’avons pas encore parlé, par exemple, de toute la communauté gravitant autour du Conseil de l’Europe. Se faire soigner dans un pays ou un autre n’est donc pas une grande différence à leurs yeux.